Straatadres
Posadres
Voorstad -----Kies------ Escombe Northdene Malvern Hillary Ander
Poskode
Telefoon (Huis)
FAX
Vorige Gemeente
Intrek Datum
E-pos Adres @
(Hier is net plek vir vier lidmate indien meer, vul asseblief nog 'n vorm in)
1.
Belydende Lidmaat
Dooplidmaat
2.
3.
4.
(Al die inligting in hierdie vorm en u I.P. adres sal as vertolik handteer word.)